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SZCJ2022-S-X-204詢價(jià)采購(gòu)文件

2022/11/29

蘇州市創(chuàng)杰招投標(biāo)咨詢服務(wù)有限公司受蘇州市交通運(yùn)輸局之委托，對(duì)其采購(gòu)的交通大廈、公共交通信息中心綠植租擺及綠化養(yǎng)護(hù)進(jìn)行詢價(jià)采購(gòu)，歡迎合格的供應(yīng)商前來(lái)參加。

一、 項(xiàng)目說(shuō)明：

（一） 項(xiàng)目名稱：交通大廈、公共交通信息中心綠植租擺及綠化養(yǎng)護(hù)

（二） 采購(gòu)預(yù)算：人民幣壹拾伍萬(wàn)元整（￥：150000.00）

（三） 合格詢價(jià)響應(yīng)供應(yīng)商的條件：

1、具有獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任的能力；

2、具有良好的商業(yè)信譽(yù)和健全的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度；

3、具有履行合同所必須的設(shè)備和專業(yè)技術(shù)能力；

4、有依法繳納稅收和社會(huì)保障資金的良好記錄；

5、參加采購(gòu)活動(dòng)前三年內(nèi)，在經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中沒(méi)有重大違法記錄；

6、法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他條件；

二、采購(gòu)要求：

（一）養(yǎng)護(hù)時(shí)間 

1、春秋季每周1—2次 2、夏季每周2—3次（視情況增加或減少） 3、冬季每周1次

（二）養(yǎng)護(hù)員工的管理規(guī)定 

1、養(yǎng)護(hù)員工上班必須戴工作證，工作證正面戴在左胸前規(guī)定位置。 

2、儀容整潔，著統(tǒng)一工作服。 

3、工作時(shí)間嚴(yán)禁吸煙，必須穿腳套。

4、不可隨地吐痰、亂扔垃圾。 

5、危險(xiǎn)物品不得帶入甲方單位。

6、一般情況下，養(yǎng)護(hù)員工需要甲方正常上班前完成養(yǎng)護(hù)，特殊情況下，進(jìn)入辦公室服務(wù)時(shí)，要先輕輕敲門，經(jīng)允許方可進(jìn)入，進(jìn)入后隨手關(guān)門。 

7、工作時(shí)，不能大聲喧嘩，更不得唱歌吹口哨等。 

8、未經(jīng)允許，不得私自使用甲方公物。

9、在養(yǎng)護(hù)過(guò)程中，要做到不能影響甲方工作，更不能做與養(yǎng)護(hù)無(wú)關(guān)的事。

10、養(yǎng)護(hù)工作做完后，經(jīng)甲方主管簽字評(píng)分后，方可離開(kāi)。

（三）養(yǎng)護(hù)員工的護(hù)理程序及內(nèi)容 

1、澆水：根據(jù)植物的品種及習(xí)性，適量澆水，使植物不會(huì)因?yàn)樗值脑蚴艿綋p傷。

2、施肥：根據(jù)植物生長(zhǎng)情況，適量施肥保證植物在用方單位，很好的生長(zhǎng)。

3、除蟲(chóng)：根據(jù)情況，在條件允許的情況下進(jìn)行除蟲(chóng)，不能及時(shí)除蟲(chóng)的寫單位回苗圃。 

4、修葉：根據(jù)植物的造型及葉子的形狀，進(jìn)行修整，必須做到枯黃枝葉修剪徹底，達(dá)到良好的美好效果。5、擦葉：保證頁(yè)面清潔，無(wú)灰塵，泥土或其他異物。

6、擦盆、保證盆子的清潔無(wú)灰塵，泥土或其他異物。

7、洗底盆：保證底盤的清潔，不能有泥土。

8、園內(nèi)養(yǎng)護(hù)綠植，草坪定期修剪，除蟲(chóng)按需要噴各種殺蟲(chóng)劑，松土，施肥，冬天保暖工作（刷石灰水等），草坪割草。做到園內(nèi)養(yǎng)護(hù)綠植茂盛、美觀，草坪整潔，美觀。

9、若發(fā)現(xiàn)養(yǎng)護(hù)綠植枯萎、死亡的，應(yīng)在二周內(nèi)及時(shí)做好補(bǔ)種更新工作。

10、做好綠植養(yǎng)護(hù)所產(chǎn)生的所有垃圾的清運(yùn)處理工作。

（四）養(yǎng)護(hù)單位員工管理規(guī)定

1、必須遵守以上8條

2、換花車輛進(jìn)入甲方單位是，禁止鳴笛、車速不能過(guò)快，必須服從指揮，停到指定車位

3、車輛停穩(wěn)后，必須熄火

4、換花過(guò)程中，必須做到大小合適，色澤相符的更換

5、換花結(jié)束后，必須清理干凈

6、所換更新必須色澤、大小、形態(tài)符合原來(lái)品種，無(wú)病蟲(chóng)、無(wú)異味

7、甲方如有其它需求，應(yīng)配合。

（五）提供養(yǎng)護(hù)植物、綠化養(yǎng)護(hù)相應(yīng)數(shù)量及服務(wù)時(shí)間

1、交通大廈辦公室綠植，服務(wù)時(shí)間為2023年1月1日-2023年12月31日。

品種	數(shù)量
特大盆	16
大盆	116
中盆	36
小盆	246

2、信息中心綠植，服務(wù)時(shí)間為2023年1月1日-2023年12月31日。

品種	數(shù)量
大盆	16
中盆	12

3、交通大廈圍墻綠植養(yǎng)護(hù)及南大門內(nèi)外圍綠植養(yǎng)護(hù)，服務(wù)時(shí)間為2023年1月1日-2023年12月31日。公共交通信息中心外圍綠化養(yǎng)護(hù)，服務(wù)時(shí)間為2023年1月1日-2023年12月31日。交通大廈、公共交通信息中心綠化、草坪養(yǎng)護(hù)面積共1850㎡。

三、服務(wù)期限：2023年1月1日-2023年12月31日

四、響應(yīng)報(bào)價(jià)文件組成及其他說(shuō)明：

（一）詢價(jià)響應(yīng)文件的制作要求：

1、詢價(jià)響應(yīng)報(bào)價(jià)文件組成 ：

（1）企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本、稅務(wù)登記證副本復(fù)印件或三證合一營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件

（2）響應(yīng)單位法定代表人身份證復(fù)印件、授權(quán)委托書和委托代理人身份證復(fù)印件（如為授權(quán)）

（3）響應(yīng)報(bào)價(jià)表格式（詳見(jiàn)附件）

（4）服務(wù)條款偏離表（詳見(jiàn)附件）

（5）詢價(jià)響應(yīng)函（見(jiàn)附件）

（6）響應(yīng)單位資格承諾書（詳見(jiàn)附件）

注：以上資料若不能如實(shí)提供或提供不完整的視為無(wú)效投標(biāo)。

2、文件的簽署和密封要求：

（1）按上述要求制作詢價(jià)響應(yīng)文件叁份（一正兩副），并須裝訂成冊(cè)；響應(yīng)文件封面明確標(biāo)明“正本”和“副本”，正本和副本如有不一致之處，以正本為準(zhǔn)；

（2）詢價(jià)響應(yīng)文件均應(yīng)采用打印或使用不能擦去的黑色或藍(lán)色墨水書寫，由響應(yīng)單位法定代表人或其授權(quán)代表在詢價(jià)文件要求處親自簽署或蓋章，并在詢價(jià)響應(yīng)文件的每一頁(yè)上加蓋公章，未加蓋公章的頁(yè)視為無(wú)效頁(yè)。

（3）詢價(jià)響應(yīng)文件須裝袋密封，封口處須加蓋單位公章，密封袋及響應(yīng)文件封面上應(yīng)注明采購(gòu)項(xiàng)目名稱、詢價(jià)采購(gòu)編號(hào)、詢價(jià)響應(yīng)單位名稱、地址、聯(lián)系人、聯(lián)系電話等。

3、采購(gòu)單位有權(quán)拒絕未按上述要求制作的詢價(jià)響應(yīng)文件。

（二）詢價(jià)響應(yīng)文件錯(cuò)誤的修正原則

1、響應(yīng)文件的大寫金額與小寫金額不一致的，以大寫金額為準(zhǔn)�？們r(jià)金額與按單價(jià)匯總金額不一致的，以單價(jià)金額計(jì)算結(jié)果為準(zhǔn)；單價(jià)金額小數(shù)點(diǎn)有明細(xì)錯(cuò)位的，應(yīng)以總價(jià)為準(zhǔn)，并修改單價(jià)；

2、對(duì)不同文字文本投標(biāo)文件的解釋發(fā)生異議的，以中文文本為準(zhǔn)。

3、供應(yīng)商不同意以上修正的，其詢價(jià)響應(yīng)文件將被拒絕。

（三）詢價(jià)響應(yīng)文件的補(bǔ)充、修改和撤回

供應(yīng)商在提交詢價(jià)響應(yīng)文件截止時(shí)間前，可以對(duì)所提交的響應(yīng)文件進(jìn)行補(bǔ)充、修改或者撤回，并書面通知采購(gòu)代理機(jī)構(gòu)。補(bǔ)充、修改的內(nèi)容作為響應(yīng)文件的組成部分。補(bǔ)充、修改的內(nèi)容與響應(yīng)文件不一致的，以補(bǔ)充、修改的內(nèi)容為準(zhǔn)。

（四）詢價(jià)響應(yīng)文件的澄清、說(shuō)明和更正

詢價(jià)小組在對(duì)響應(yīng)文件的有效性、完整性和響應(yīng)程度進(jìn)行審查時(shí)，可以要求供應(yīng)商對(duì)響應(yīng)文件中含義不明確、同類問(wèn)題表述不一致或者有明顯文字和計(jì)算錯(cuò)誤的內(nèi)容等作出必要的澄清、說(shuō)明或者更正。供應(yīng)商的澄清、說(shuō)明或者更正不得超出響應(yīng)文件的范圍或者改變響應(yīng)文件的實(shí)質(zhì)性內(nèi)容。

詢價(jià)小組要求供應(yīng)商澄清、說(shuō)明或者更正響應(yīng)文件應(yīng)當(dāng)以書面形式作出。供應(yīng)商的澄清、說(shuō)明或者更正應(yīng)當(dāng)由法定代表人或其授權(quán)代表簽字或者加蓋公章。由授權(quán)代表簽字的，應(yīng)當(dāng)附法定代表人授權(quán)書。供應(yīng)商為自然人的，應(yīng)當(dāng)由本人簽字并附身份證明。

為保證在評(píng)審小組要求供應(yīng)商解釋或者澄清其響應(yīng)文件時(shí)能夠及時(shí)得到回復(fù)，在評(píng)審開(kāi)始前，供應(yīng)商法定代表人或授權(quán)代理人可到評(píng)審現(xiàn)場(chǎng)等候。供應(yīng)商的澄清、說(shuō)明或者更正應(yīng)在評(píng)審小組向其提出澄清、說(shuō)明或者更正要求后三十分鐘內(nèi)提交給評(píng)審小組。在評(píng)審期間、供應(yīng)商應(yīng)注意調(diào)整其行程安排，如響應(yīng)供應(yīng)商未到場(chǎng)，則視為供應(yīng)商放棄上述權(quán)利，相關(guān)后果自負(fù)。

（五）遞交響應(yīng)詢價(jià)文件及確定成交供應(yīng)商日期和地點(diǎn)：

1、本次詢價(jià)通知書的響應(yīng)截止時(shí)間為2022年12月5日10：00前。響應(yīng)單位應(yīng)在截止時(shí)間前將詢價(jià)響應(yīng)文件密封，并在文件封面注明投標(biāo)編號(hào)，并在文件封口處加蓋單位公章后送達(dá)蘇州市干將西路399號(hào)銀海大廈303室創(chuàng)杰公司 聯(lián)系人：潘莉莉 聯(lián)系電話：0512-65238816，未按詢價(jià)采購(gòu)文件要求制作的詢價(jià)響應(yīng)文件或過(guò)時(shí)送達(dá)的詢價(jià)響應(yīng)文件，一律為無(wú)效投標(biāo)。

2、2022年12月5日16:00在蘇州市干將西路399號(hào)銀海大廈302室確定成交供應(yīng)商。成交供應(yīng)商收到成交通知書后，應(yīng)在十日內(nèi)簽訂合同。

五、報(bào)價(jià)說(shuō)明：

1、響應(yīng)單位需就本通知書第三項(xiàng)單獨(dú)制作《響應(yīng)報(bào)價(jià)表》。本次報(bào)出的價(jià)格一次性報(bào)定不得更改。所報(bào)內(nèi)容包含承包期內(nèi)的綠化費(fèi)用、種植土增減費(fèi)用、土壤消毒費(fèi)用、草花澆水施肥病蟲(chóng)防治費(fèi)用、草花擺放和養(yǎng)護(hù)工作（擺放區(qū)域的保潔、除草、松土、巡視等）所需的人工費(fèi)（包括人員工資、福利、培訓(xùn)、保險(xiǎn)等）、服務(wù)所用設(shè)備工具購(gòu)置及維修費(fèi)用、服務(wù)所用材料消耗費(fèi)用、管理費(fèi)用、利潤(rùn)、稅金、政策性文件規(guī)定及合同包含的所有風(fēng)險(xiǎn)、責(zé)任和因臺(tái)風(fēng)、暴雨、干旱、凍害等天氣因素發(fā)生草花補(bǔ)植、更換等費(fèi)用。不論響應(yīng)單位是否列出相關(guān)費(fèi)用明細(xì)，招標(biāo)人均可以認(rèn)為響應(yīng)單位人已在總價(jià)中包含了全部費(fèi)用。

2、響應(yīng)單位應(yīng)對(duì)所要采購(gòu)的全部?jī)?nèi)容進(jìn)行報(bào)價(jià)，只報(bào)其中部分內(nèi)容的，為無(wú)效報(bào)價(jià)。

六、付款步驟： 

分兩期支付。第一期：合同簽訂后10個(gè)工作日內(nèi)支付合同金額的50%；第二期：2023年12月底支付合同金額的50%。

七、評(píng)審辦法：

1、采購(gòu)人授權(quán)詢價(jià)小組根據(jù)質(zhì)量和服務(wù)均能滿足采購(gòu)文件實(shí)質(zhì)性響應(yīng)要求且報(bào)價(jià)最低的原則確定成交供應(yīng)商。

2、若滿足上述原則的最低報(bào)價(jià)響應(yīng)供應(yīng)商超過(guò)一家時(shí)，則由采購(gòu)單位以抽簽的方式?jīng)Q定成交供應(yīng)商。

八、項(xiàng)目的終止：

出現(xiàn)下列情形之一的，將終止詢價(jià)采購(gòu)活動(dòng)：

1、因情況變化，不再符合規(guī)定的詢價(jià)采購(gòu)方式適用情形的；

2、出現(xiàn)影響采購(gòu)公正的違法、違規(guī)行為的；

3、在采購(gòu)過(guò)程中符合競(jìng)爭(zhēng)要求的供應(yīng)商或者報(bào)價(jià)未超過(guò)采購(gòu)預(yù)算的供應(yīng)商不足3家的。

九、合同生效：

1、合同經(jīng)甲乙雙方代表簽字、加蓋公章（或合同章）后生效。

2、合同簽訂生效后甲乙雙方即直接產(chǎn)生權(quán)利與義務(wù)的關(guān)系，合同執(zhí)行過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題應(yīng)按照《中華人民共和國(guó)民法典》的規(guī)定辦理。在合同履行過(guò)程中，雙方如有爭(zhēng)議，任何一方均可要求招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)解，調(diào)解不成，則任何一方均可向需方所在地人民法院提起訴訟。

3、合同在執(zhí)行過(guò)程中出現(xiàn)的未盡事宜，雙方應(yīng)在不違背本合同和甲方采購(gòu)目的的原則下協(xié)商解決，協(xié)商結(jié)果以書面形式蓋章記錄在案，并提交招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)一份備存，作為本合同的附件，與本合同具有同等的法律效力。

4、本合同一式四份，甲方兩份，乙方兩份。

十、其他

1、響應(yīng)單位在詢價(jià)響應(yīng)文件中必須對(duì)所有采購(gòu)產(chǎn)品的技術(shù)、服務(wù)做出應(yīng)答，如果有其中某些條款不響應(yīng)時(shí)，須在響應(yīng)文件中明確列出，未列出的視同響應(yīng)（且如成交后發(fā)現(xiàn)不符合采購(gòu)要求的，則視為虛假響應(yīng)，按虛假響應(yīng)處理）

2、響應(yīng)單位在投標(biāo)時(shí)提供的資料均應(yīng)是真實(shí)的，若有虛假，由其自行承擔(dān)一切后果。

3、如響應(yīng)單位對(duì)本通知書有疑義，以書面形式向招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)咨詢，一切材料以招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)的書面材料為準(zhǔn)。

十一、聯(lián)系方式：

招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)：蘇州市創(chuàng)杰招投標(biāo)咨詢服務(wù)有限公司

地    址：蘇州市干將西路399號(hào)銀海大廈303室       郵編：215002

聯(lián)系人：潘莉莉            聯(lián)系電話：0512-65238816

采購(gòu)單位聯(lián)系人：朱錦榮       聯(lián)系電話：0512-65223272  

 

                                            蘇州市創(chuàng)杰招投標(biāo)咨詢服務(wù)有限公司

2022年11月29日

 

 

 

格式1、詢價(jià)響應(yīng)報(bào)價(jià)表

詢價(jià)響應(yīng)報(bào)價(jià)表

 

采購(gòu)編號(hào)：______

序號(hào)	名稱	養(yǎng)護(hù)期限	總價(jià)（元）
1	交通大廈辦公室綠植	2023.1.1-2023.12.31
2	交通大廈圍墻綠植養(yǎng)護(hù)及南大門內(nèi)外圍綠植養(yǎng)護(hù)	2023.1.1-2023.12.31
3	信息中心綠植	2023.1.1-2023.12.31
4	信息中心外圍綠化養(yǎng)護(hù)	2023.1.1-2023.12.31
5	綠化垃圾清運(yùn)處理	2023.1.1-2023.12.31
總報(bào)價(jià)（人民幣大寫）                     ￥：

報(bào)價(jià)單位（公章）：             聯(lián)系人：                聯(lián)系電話：

法定代表人簽字或簽章：

日期：       年     月    日

 

格式2、詢價(jià)響應(yīng)函

詢價(jià)響應(yīng)函

蘇州市創(chuàng)杰招投標(biāo)咨詢服務(wù)有限公司 ：

我方收到貴公司                   號(hào)詢價(jià)采購(gòu)?fù)ㄖ�，�?jīng)仔細(xì)閱讀和研究，我方?jīng)Q定參加，并向貴公司承諾：

1、我方愿意按照詢價(jià)采購(gòu)?fù)ㄖ囊磺幸螅峁┍卷?xiàng)目的所有內(nèi)容，我方的報(bào)價(jià)包含承包期內(nèi)的綠化費(fèi)用、種植土增減費(fèi)用、土壤消毒費(fèi)用、草花澆水施肥病蟲(chóng)防治費(fèi)用、草花擺放和養(yǎng)護(hù)工作（擺放區(qū)域的保潔、除草、松土、巡視等）所需的人工費(fèi)（包括人員工資、福利、培訓(xùn)、保險(xiǎn)等）、服務(wù)所用設(shè)備工具購(gòu)置及維修費(fèi)用、服務(wù)所用材料消耗費(fèi)用、管理費(fèi)用、利潤(rùn)、稅金、政策性文件規(guī)定及合同包含的所有風(fēng)險(xiǎn)、責(zé)任和因臺(tái)風(fēng)、暴雨、干旱、凍害等天氣因素發(fā)生草花補(bǔ)植、更換等費(fèi)用。

2、如果我方的詢價(jià)響應(yīng)文件被接受，我方將嚴(yán)格履行詢價(jià)采購(gòu)?fù)ㄖ幸?guī)定的每一項(xiàng)要求，嚴(yán)格履行合同的責(zé)任和義務(wù)，保證按期、按質(zhì)履行合同，完成合同內(nèi)容所規(guī)定的全部工作。

3、我方愿意提供采購(gòu)方在詢價(jià)采購(gòu)?fù)ㄖ幸蟮乃匈Y料，也同意向貴方提供貴方可能另外要求的與我方響應(yīng)有關(guān)的任何證據(jù)或資料。并保證所提供的資料全部是真實(shí)的、有效的，若有虛假，我方愿承擔(dān)一切責(zé)任。

4、我方同意因運(yùn)輸或裝卸過(guò)程中的不當(dāng)，造成貨物或就位現(xiàn)場(chǎng)的設(shè)施、設(shè)備等損壞的，采購(gòu)方有權(quán)要求我方全額賠償。

5、我方愿意遵守詢價(jià)采購(gòu)?fù)ㄖ兴械氖召M(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

6、我方承諾該項(xiàng)報(bào)價(jià)在遞交后保持有效，不作任何更改和變動(dòng)。我方同意成交后若不履行詢價(jià)采購(gòu)?fù)ㄖ膬?nèi)容要求和各項(xiàng)承諾及義務(wù)的即被視為違約，我方的成交標(biāo)資格將被取消。

7、我方同意若無(wú)法按約定條款履行義務(wù)等行為，采購(gòu)方有權(quán)取消我方成交資格。

8、如果我方成交，我方愿意在到采購(gòu)代理機(jī)構(gòu)領(lǐng)取本次詢價(jià)采購(gòu)的成交通知書時(shí)向采購(gòu)代理機(jī)構(gòu)支付成交服務(wù)費(fèi)，逾期按中國(guó)人民銀行公布的同期人民幣貸款最高利率計(jì)付利息；

9、與本次投標(biāo)有關(guān)的通訊地址：

單 位：                   聯(lián) 系 人：

地 址：                 郵政編碼：

聯(lián)系電話：              傳 真：

 

響應(yīng)單位：（單位蓋章）

法定代表人或授權(quán)委托人：（簽字或簽章）  

日期：年  月  日

 

 

 

格式3、法定代表人授權(quán)委托書

 

法定代表人授權(quán)委托書

 

本授權(quán)委托書聲明：我          （姓名）系                                   （響應(yīng)單位名稱）的法定代表人，現(xiàn)授權(quán)委托___________________________（單位名稱）的                  （姓名）為我單位代理人，以本單位的名義參加蘇州市創(chuàng)杰招投標(biāo)咨詢服務(wù)有限公司組織實(shí)施的編號(hào)為                                    __________________________號(hào)的活動(dòng)。代理人在詢價(jià)響應(yīng)文件的合同詢價(jià)過(guò)程中所簽署的一切文件和處理與這有關(guān)的一切事務(wù)，我均予以承認(rèn)。

代理人在授權(quán)委托書有效期內(nèi)簽署的所有文件不因授權(quán)委托的撤銷而失效，除非有撤銷授權(quán)委托的書面通知，本授權(quán)委托書自詢價(jià)響應(yīng)文件遞交開(kāi)始至合同履行完畢止。

代理人無(wú)轉(zhuǎn)委托權(quán)。特此委托。

 

詢價(jià)響應(yīng)單位：（公章）

法定代表人：（簽字或簽章）

委托代理人：（簽字或簽章）

日期：    年    月    日

 

 

格式4、服務(wù)條款偏離表

服務(wù)條款偏離表

采購(gòu)編號(hào)：

注：磋商響應(yīng)單位的響應(yīng)文件（除服務(wù)要求部分）與采購(gòu)文件規(guī)定的有偏離的，應(yīng)在此表中說(shuō)明。未在上表中說(shuō)明的，如在響應(yīng)文件其他內(nèi)容中已有文字說(shuō)明的，則以已有文字說(shuō)明為準(zhǔn)，否則，將被認(rèn)為完全響應(yīng)采購(gòu)文件的規(guī)定。但該表不作為磋商響應(yīng)單位對(duì)所投標(biāo)服務(wù)關(guān)于商務(wù)條款等詳細(xì)描述和說(shuō)明的替代。

 

響應(yīng)單位：（單位蓋章）

法定代表人或委托代理人：（簽字或蓋章）

日期：  年 月  日

 

 

格式5、響應(yīng)單位資格承諾書

響應(yīng)單位資格承諾書

采購(gòu)編號(hào)：

響應(yīng)單位：（單位蓋章）

法定代表人或委托代理人：（簽字或蓋章）

日期：        年    月    日

（全文完）