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                    SZCJ2023-S-X-359號詢價采購公告

                    2023/12/6

                    蘇州市創(chuàng)杰招投標(biāo)咨詢服務(wù)有限公司受蘇州市交通運(yùn)輸局之委托,對其采購的檔案外包服務(wù)進(jìn)行詢價采購,歡迎合格的供應(yīng)商前來參加。

                    一、 項目說明:

                    (一) 項目名稱:檔案外包服務(wù)

                    (二) 采購預(yù)算:人民幣壹拾伍萬元整(¥:150000.00)

                    (三) 合格詢價響應(yīng)供應(yīng)商的條件:

                    1、具有獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任的能力;

                    2、具有良好的商業(yè)信譽(yù)和健全的財務(wù)會計制度;

                    3、具有履行合同所必須的設(shè)備和專業(yè)技術(shù)能力;

                    4、有依法繳納稅收和社會保障資金的良好記錄;

                    5、參加采購活動前三年內(nèi),在經(jīng)營活動中沒有重大違法記錄;

                    6、法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他條件;

                    備注:單位負(fù)責(zé)人為同一人或者存在直接控股、管理關(guān)系的不同供應(yīng)商,不得參加同一合同項下的采購活動。

                    二、采購要求:

                    (一)項目背景

                    隨著蘇州城市化進(jìn)程的持續(xù)推進(jìn),以及蘇州交通事業(yè)的飛速發(fā)展,根據(jù)蘇州市交通運(yùn)輸管理局相關(guān)工作職能,以及為了加強(qiáng)蘇州市交通運(yùn)輸管理局檔案管理工作的規(guī)范化和制度化建設(shè),使檔案的整理、排列、管理、檢索符合規(guī)范要求,根據(jù)《蘇州市行政規(guī)范性文件制定檔案管理辦法》和《蘇州市檔案管理辦法》工作要求,特進(jìn)行蘇州市交通運(yùn)輸管理局檔案外包服務(wù)的采購。

                    (二)工作內(nèi)容

                    1、對現(xiàn)有紙質(zhì)、影像、實物文件進(jìn)行檔案制檔工作

                    根據(jù)《蘇州市檔案管理辦法》,對材料進(jìn)行檔案整理,整理過程中,須按照檔案整理的要求進(jìn)行,指定相應(yīng)的檔案整理流程,建立目錄,再對紙質(zhì)、影像、實物材料進(jìn)行檔案制檔整理,然后標(biāo)注目錄,針對缺失的材料,還有補(bǔ)全等相關(guān)操作,使其滿足檔案管理要求。

                    檔案制檔指定流程:

                    1)材料領(lǐng)取出庫

                    從保存庫房領(lǐng)卷,并做登記,填寫材料出庫交接單。雙方各指定專人負(fù)責(zé)材料的清點交接工作,并現(xiàn)場確認(rèn)。

                    2)整理、查缺、編碼

                    按照檔案制檔的要求,將材料進(jìn)行分類、排序整理、編碼,并進(jìn)行查缺。整理、查缺、編碼人員將領(lǐng)取出庫的材料,填寫“制檔流程單”,根據(jù)“三合一”表對材料進(jìn)行分類,分類時應(yīng)當(dāng)參考原始檔案目錄,如果發(fā)現(xiàn)材料順序與原始檔案目錄不一致的情況,應(yīng)當(dāng)按相關(guān)分類標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為正確的順序或向采購方工作人員請示調(diào)整。將整理好的檔案進(jìn)行檢查,并同時檢查檔案本身是否有缺少材料內(nèi)容,如有則形成《查缺表》,記錄并通知采購方及時補(bǔ)相應(yīng)的材料,整理編碼環(huán)節(jié)有以下幾點需要注意:

                    1)應(yīng)當(dāng)輕放、慢拿,以防損壞檔案;

                    2)整理時應(yīng)當(dāng)在編寫類號和頁碼時,統(tǒng)一字體大小,編寫的類號和頁碼靠在紙張向里的位置,找到最佳位置,字跡清楚,如有寫錯,用橡皮擦干凈。字體書寫認(rèn)真、準(zhǔn)確,確保類號、頁碼書寫優(yōu)美,編頁碼應(yīng)當(dāng)防止漏編。

                    3)防止材料裝錯,注意材料的順序。

                    3)打印裝訂、裝盒

                    裝訂時應(yīng)當(dāng)依據(jù)材料的順序進(jìn)行裝訂,核對檔案目錄與檔案材料是否一致(核對目錄時間與材料時間是否一致,目錄頁數(shù)與材料頁數(shù)是否一致),確保檔案材料的順序與檔案目錄順序一致,應(yīng)當(dāng)將需要裱糊的檔案材料認(rèn)真裱糊好,防止脫頁。將裝訂好的檔案裝入檔案盒,不得錯裝、漏裝。

                    4)檔案上架、歸還入庫

                    將裝訂好的檔案上架并歸還入庫,并做登記,填寫檔案入庫交接單。最終移交采購人,并填寫數(shù)據(jù)移交單,由雙方各指定的

                    專人負(fù)責(zé)檔案的清點交接工作,并現(xiàn)場確認(rèn)。

                    2、開展數(shù)字檔案工作,進(jìn)行紙質(zhì)檔案數(shù)字化

                    對紙質(zhì)檔案進(jìn)行電子化加工,提升檔案信息化管理水平,是“互聯(lián)網(wǎng)+政務(wù)”的具體舉措,是蘇州市交通局檔案管理工作的進(jìn)一步提升,便捷,科學(xué),可擴(kuò)展性強(qiáng)。根據(jù)《蘇州市檔案數(shù)字化操作規(guī)程》文件要求,指定數(shù)字化檔案流程。具體流程要求如下:

                    1)檔案數(shù)字化加工包括:前期檢查、整理歸類、排序、校對輸入、掃描、制作、質(zhì)檢、目錄的核對、目錄打印、完善、PDF制作、檔案裝訂、敲號、裝盒、數(shù)據(jù)掛接、備份等。

                    2)掃描要求

                    1)掃描影像存儲格式:PDF格式;

                    2)對同一檔案編號的文件及其附件進(jìn)行合并,生成一個文件,不亂序,不混檔,文件以檔案編號進(jìn)行命名,按采購單位規(guī)定的分級目錄進(jìn)行存儲,與系統(tǒng)進(jìn)行掛接;

                    3)圖片的掃描精度要求掃描后的圖像清晰、不失真、完整、不影響圖像的利用效果,圖像縮放100%;

                    4)對掃描的圖片進(jìn)行加工裁減、去邊、去污等技術(shù)處理,不留文字版面外的暗影、無干擾信息;

                    5)電子圖片的傾斜度不得超出3度,不允許有折疊或缺損,保持圖像的完整,圖片端正、無扭曲。

                    3、服務(wù)方式

                    1)對紙質(zhì)、影像、實物等材料進(jìn)行檔案制檔工作,每件價格不超過25元,具體內(nèi)容為檔案分類,排序,打頁碼,卷內(nèi)目錄著錄、打印,打印封面、備考表,裝訂、裝盒、進(jìn)庫上架等六項具體工作內(nèi)容。

                    2)檔案數(shù)字化工作,對紙質(zhì)檔案進(jìn)行電子化加工,是數(shù)字檔案的具體要求,每頁價格不超過0.35元,具體內(nèi)容為前期檢查、整理歸類、排序、校對輸入、掃描、制作、質(zhì)檢、目錄的核對、目錄打印、完善、PDF制作、檔案裝訂、敲號、裝盒、數(shù)據(jù)掛接、備份等。

                    三、服務(wù)期限:自合同簽訂之日起三年或?qū)嶋H結(jié)算金額達(dá)到預(yù)算金額,以兩者中先到者為準(zhǔn)。

                    四、響應(yīng)報價文件組成及其他說明:

                    (一)詢價響應(yīng)文件的制作要求:

                    1、詢價響應(yīng)報價文件組成:

                    1)企業(yè)營業(yè)執(zhí)照副本、稅務(wù)登記證副本復(fù)印件或三證合一營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件

                    2)響應(yīng)單位法定代表人身份證復(fù)印件、授權(quán)委托書和委托代理人身份證復(fù)印件(如為授權(quán))

                    3)響應(yīng)報價表格式(見附件)

                    4)服務(wù)條款偏離表(見附件)

                    5)詢價響應(yīng)函(見附件)

                    6)響應(yīng)單位資格承諾書以及符合資格要求的證明材料(見附件)

                    注:以上資料若不能如實提供或提供不完整的視為無效投標(biāo)。

                    2、文件的簽署和密封要求:

                    1)按上述要求制作詢價響應(yīng)文件叁份(一正兩副),并須裝訂成冊;響應(yīng)文件封面明確標(biāo)明“正本”和“副本”,正本和副本如有不一致之處,以正本為準(zhǔn);

                    2)詢價響應(yīng)文件均應(yīng)采用打印或使用不能擦去的黑色或藍(lán)色墨水書寫,由響應(yīng)單位法定代表人或其授權(quán)代表在詢價文件要求處親自簽署或蓋章,并在詢價響應(yīng)文件的每一頁上加蓋公章,未加蓋公章的頁視為無效頁。

                    3)詢價響應(yīng)文件須裝袋密封,封口處須加蓋單位公章,密封袋及響應(yīng)文件封面上應(yīng)注明采購項目名稱、詢價采購編號、詢價響應(yīng)單位名稱、地址、聯(lián)系人、聯(lián)系電話等。

                    3、采購單位有權(quán)拒絕未按上述要求制作的詢價響應(yīng)文件。

                    (二)詢價響應(yīng)文件錯誤的修正原則

                    1、響應(yīng)文件的大寫金額與小寫金額不一致的,以大寫金額為準(zhǔn)?們r金額與按單價匯總金額不一致的,以單價金額計算結(jié)果為準(zhǔn);單價金額小數(shù)點有明細(xì)錯位的,應(yīng)以總價為準(zhǔn),并修改單價;

                    2、對不同文字文本投標(biāo)文件的解釋發(fā)生異議的,以中文文本為準(zhǔn)。

                    3、供應(yīng)商不同意以上修正的,其詢價響應(yīng)文件將被拒絕。

                    (三)詢價響應(yīng)文件的補(bǔ)充、修改和撤回

                    供應(yīng)商在提交詢價響應(yīng)文件截止時間前,可以對所提交的響應(yīng)文件進(jìn)行補(bǔ)充、修改或者撤回,并書面通知采購代理機(jī)構(gòu)。補(bǔ)充、修改的內(nèi)容作為響應(yīng)文件的組成部分。補(bǔ)充、修改的內(nèi)容與響應(yīng)文件不一致的,以補(bǔ)充、修改的內(nèi)容為準(zhǔn)。

                    (四)詢價響應(yīng)文件的澄清、說明和更正

                    詢價小組在對響應(yīng)文件的有效性、完整性和響應(yīng)程度進(jìn)行審查時,可以要求供應(yīng)商對響應(yīng)文件中含義不明確、同類問題表述不一致或者有明顯文字和計算錯誤的內(nèi)容等作出必要的澄清、說明或者更正。供應(yīng)商的澄清、說明或者更正不得超出響應(yīng)文件的范圍或者改變響應(yīng)文件的實質(zhì)性內(nèi)容。

                    詢價小組要求供應(yīng)商澄清、說明或者更正響應(yīng)文件應(yīng)當(dāng)以書面形式作出。供應(yīng)商的澄清、說明或者更正應(yīng)當(dāng)由法定代表人或其授權(quán)代表簽字或者加蓋公章。由授權(quán)代表簽字的,應(yīng)當(dāng)附法定代表人授權(quán)書。供應(yīng)商為自然人的,應(yīng)當(dāng)由本人簽字并附身份證明。

                    為保證在評審小組要求供應(yīng)商解釋或者澄清其響應(yīng)文件時能夠及時得到回復(fù),在評審開始前,供應(yīng)商法定代表人或授權(quán)代理人可到評審現(xiàn)場等候。供應(yīng)商的澄清、說明或者更正應(yīng)在評審小組向其提出澄清、說明或者更正要求后三十分鐘內(nèi)提交給評審小組。在評審期間、供應(yīng)商應(yīng)注意調(diào)整其行程安排,如響應(yīng)供應(yīng)商未到場,則視為供應(yīng)商放棄上述權(quán)利,相關(guān)后果自負(fù)。

                    (五)遞交響應(yīng)詢價文件及確定成交供應(yīng)商日期和地點:

                    1、本次詢價通知書的響應(yīng)截止時間為2023年12月111700前。響應(yīng)單位應(yīng)在截止時間前將詢價響應(yīng)文件密封,并在文件封面注明投標(biāo)編號,并在文件封口處加蓋單位公章后送達(dá)蘇州市干將西路399號銀海大廈303室創(chuàng)杰公司 聯(lián)系人:潘莉莉 聯(lián)系電話:0512-65238816,未按詢價采購文件要求制作的詢價響應(yīng)文件或過時送達(dá)的詢價響應(yīng)文件,一律為無效投標(biāo)。

                    2、2023年12月12日9:30在蘇州市干將西路399號銀海大廈302室確定成交供應(yīng)商。成交供應(yīng)商收到成交通知書后,應(yīng)在十五日內(nèi)簽訂合同。

                    五、報價說明:

                    1、響應(yīng)單位需就本通知書第三項單獨(dú)制作《響應(yīng)報價表》。本次報出的價格一次性報定不得更改。所報內(nèi)容包含本項目服務(wù)所涉及的一切費(fèi)用。不論響應(yīng)單位是否列出相關(guān)費(fèi)用明細(xì),招標(biāo)人均可以認(rèn)為響應(yīng)單位人已在總價中包含了全部費(fèi)用。

                    2、響應(yīng)單位應(yīng)對所要采購的全部內(nèi)容進(jìn)行報價,只報其中部分內(nèi)容的,為無效報價。

                    六、付款步驟: 

                    合同期內(nèi)每年6月、12月付款一次,具體根據(jù)實際完成工作量進(jìn)行結(jié)算。付款前乙方需向甲方提供有效的發(fā)票。

                    七、評審辦法:

                    1、采購人授權(quán)詢價小組根據(jù)質(zhì)量和服務(wù)均能滿足采購文件實質(zhì)性響應(yīng)要求且報價最低(統(tǒng)一固定折扣)的原則確定成交供應(yīng)商。

                    2、若滿足上述原則的最低報價(統(tǒng)一固定折扣)響應(yīng)供應(yīng)商超過一家時,則由采購單位以抽簽的方式?jīng)Q定成交供應(yīng)商。

                    八、項目的終止:

                    出現(xiàn)下列情形之一的,將終止詢價采購活動:

                    1、因情況變化,不再符合規(guī)定的詢價采購方式適用情形的;

                    2、出現(xiàn)影響采購公正的違法、違規(guī)行為的;

                    3、在采購過程中符合競爭要求的供應(yīng)商或者報價未超過采購預(yù)算的供應(yīng)商不足3家的。

                    九、合同生效:

                    1、合同經(jīng)甲乙雙方代表簽字(或蓋章)、加蓋公章(或合同章)后生效。

                    2、合同簽訂生效后甲乙雙方即直接產(chǎn)生權(quán)利與義務(wù)的關(guān)系,合同執(zhí)行過程中出現(xiàn)的問題應(yīng)按照《中華人民共和國民法典》的規(guī)定辦理。在合同履行過程中,雙方如有爭議,任何一方均可要求招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)解,調(diào)解不成,則任何一方均可向需方所在地人民法院提起訴訟。

                    3、合同在執(zhí)行過程中出現(xiàn)的未盡事宜,雙方應(yīng)在不違背本合同和甲方采購目的的原則下協(xié)商解決,協(xié)商結(jié)果以書面形式蓋章記錄在案,并提交招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)一份備存,作為本合同的附件,與本合同具有同等的法律效力。

                    4、本合同一式四份,甲方兩份,乙方兩份。

                    十、其他

                    1、響應(yīng)單位在詢價響應(yīng)文件中必須對所有采購產(chǎn)品的技術(shù)、服務(wù)做出應(yīng)答,如果有其中某些條款不響應(yīng)時,須在響應(yīng)文件中明確列出,未列出的視同響應(yīng)(且如成交后發(fā)現(xiàn)不符合采購要求的,則視為虛假響應(yīng),按虛假響應(yīng)處理)

                    2、響應(yīng)單位在投標(biāo)時提供的資料均應(yīng)是真實的,若有虛假,由其自行承擔(dān)一切后果。

                    3、如響應(yīng)單位對本通知書有疑義,以書面形式向招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)咨詢,一切材料以招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)的書面材料為準(zhǔn)。

                    十一、聯(lián)系方式:

                    招標(biāo)代理機(jī)構(gòu):蘇州市創(chuàng)杰招投標(biāo)咨詢服務(wù)有限公司

                    地址:蘇州市干將西路399號銀海大廈303室       郵編:215002

                    聯(lián)系人:潘莉莉            聯(lián)系電話:0512-65238816

                    采購單位聯(lián)系人:朱錦榮       聯(lián)系電話:0512-65223272

                     

                                                                蘇州市創(chuàng)杰招投標(biāo)咨詢服務(wù)有限公司

                    2023年12月6日

                     

                     

                     

                    格式1、詢價響應(yīng)報價表

                    詢價響應(yīng)報價表

                     

                    采購編號:______

                    序號

                    名稱

                    單價最高限價

                    統(tǒng)一固定折扣%

                    最終結(jié)算單價

                    1

                    紙質(zhì)、影像、實物等材料檔案制檔

                    25元/件

                     

                        /件

                    2

                    紙質(zhì)檔案電子化加工

                    0.35元/頁

                        /頁

                    備注:最終結(jié)算單價=單價最高限價*統(tǒng)一固定折扣

                    報價單位(公章):             聯(lián)系人:                聯(lián)系電話:

                    法定代表人簽字或簽章:

                    日期:                

                     


                    格式2、詢價響應(yīng)函

                    詢價響應(yīng)函

                    蘇州市創(chuàng)杰招投標(biāo)咨詢服務(wù)有限公司

                    我方收到貴公司                   號詢價采購?fù)ㄖ,?jīng)仔細(xì)閱讀和研究,我方?jīng)Q定參加,并向貴公司承諾:

                    1、我方愿意按照詢價采購?fù)ㄖ囊磺幸,提供本項目的所有?nèi)容,我方的報價包含本項目服務(wù)所涉及的一切費(fèi)用。

                    2、如果我方的詢價響應(yīng)文件被接受,我方將嚴(yán)格履行詢價采購?fù)ㄖ幸?guī)定的每一項要求,嚴(yán)格履行合同的責(zé)任和義務(wù),保證按期、按質(zhì)履行合同,完成合同內(nèi)容所規(guī)定的全部工作。

                    3、我方愿意提供采購方在詢價采購?fù)ㄖ幸蟮乃匈Y料,也同意向貴方提供貴方可能另外要求的與我方響應(yīng)有關(guān)的任何證據(jù)或資料。并保證所提供的資料全部是真實的、有效的,若有虛假,我方愿承擔(dān)一切責(zé)任。

                    4、我方同意因運(yùn)輸或裝卸過程中的不當(dāng),造成貨物或就位現(xiàn)場的設(shè)施、設(shè)備等損壞的,采購方有權(quán)要求我方全額賠償。

                    5、我方愿意遵守詢價采購?fù)ㄖ兴械氖召M(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

                    6、我方承諾該項報價在遞交后保持有效,不作任何更改和變動。我方同意成交后若不履行詢價采購?fù)ㄖ膬?nèi)容要求和各項承諾及義務(wù)的即被視為違約,我方的成交標(biāo)資格將被取消。

                    7、我方同意若無法按約定條款履行義務(wù)等行為,采購方有權(quán)取消我方成交資格。

                    8、如果我方成交,我方愿意在到采購代理機(jī)構(gòu)領(lǐng)取本次詢價采購的成交通知書時向采購代理機(jī)構(gòu)支付成交服務(wù)費(fèi),逾期按中國人民銀行公布的同期人民幣貸款最高利率計付利息;

                    9、與本次投標(biāo)有關(guān)的通訊地址:

                    位:                   聯(lián) 人:

                    址:                 郵政編碼:

                    聯(lián)系電話:               真:

                     

                    響應(yīng)單位:(單位蓋章)

                    法定代表人或授權(quán)委托人:(簽字或簽章)  

                    日期:年    

                     

                     

                     

                    格式3、法定代表人授權(quán)委托書

                     

                    法定代表人授權(quán)委托書

                     

                    本授權(quán)委托書聲明:我          (姓名)系                    (響應(yīng)單位名稱)的法定代表人,現(xiàn)授權(quán)委托                    (單位名稱)的          (姓名)為我單位代理人,以本單位的名義參加蘇州市創(chuàng)杰招投標(biāo)咨詢服務(wù)有限公司組織實施的編號為                    號的活動。代理人在詢價響應(yīng)文件的合同詢價過程中所簽署的一切文件和處理與這有關(guān)的一切事務(wù),我均予以承認(rèn)。

                    代理人在授權(quán)委托書有效期內(nèi)簽署的所有文件不因授權(quán)委托的撤銷而失效,除非有撤銷授權(quán)委托的書面通知,本授權(quán)委托書自詢價響應(yīng)文件遞交開始至合同履行完畢止。

                    代理人無轉(zhuǎn)委托權(quán)。特此委托。

                     

                    詢價響應(yīng)單位:(公章)

                    法定代表人:(簽字或簽章)

                    委托代理人:(簽字或簽章)

                    日期:            

                     

                     

                    格式4、服務(wù)條款偏離表

                    服務(wù)條款偏離表

                    采購編號:

                    序號

                    采購文件條目號

                    采購文件的技術(shù)服務(wù)條款

                    響應(yīng)文件的技術(shù)服務(wù)條款

                    說明

                     

                     

                     

                     

                     

                     

                     

                     

                     

                     

                     

                     

                     

                     

                     

                     

                     

                     

                     

                     

                     

                     

                     

                     

                     

                     

                     

                     

                     

                     

                     

                     

                     

                     

                     

                     

                     

                     

                     

                     

                     

                     

                     

                     

                     

                     

                     

                     

                     

                     

                    注:磋商響應(yīng)單位的響應(yīng)文件(除服務(wù)要求部分)與采購文件規(guī)定的有偏離的,應(yīng)在此表中說明。未在上表中說明的,如在響應(yīng)文件其他內(nèi)容中已有文字說明的,則以已有文字說明為準(zhǔn),否則,將被認(rèn)為完全響應(yīng)采購文件的規(guī)定。但該表不作為磋商響應(yīng)單位對所投標(biāo)服務(wù)關(guān)于商務(wù)條款等詳細(xì)描述和說明的替代。

                     

                    響應(yīng)單位:(單位蓋章)

                    法定代表人或委托代理人:(簽字或蓋章)

                    日期:    

                     

                     

                    格式5、響應(yīng)單位資格承諾書

                    響應(yīng)單位資格承諾書

                    采購編號:

                    序號

                    響應(yīng)單位資格要求

                    是否完全響應(yīng)(是或否

                    備注

                    1

                    具有獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任的能力;

                     

                    提供包括法人或者其他組織的營業(yè)執(zhí)照等證明文件,自然人的身份證明

                    2

                    具有良好的商業(yè)信譽(yù)和健全的財務(wù)會計制度;

                     

                    具有良好的商業(yè)信譽(yù)和健全的財務(wù)會計制度證明。提供包括但不限于最近一期(2021年或2022年度)經(jīng)審計的財務(wù)報告或最近一期財務(wù)報表(包括資產(chǎn)負(fù)債表、利潤表),其他組織、自然人及成立未滿一年的法人應(yīng)提供銀行出具的資信證明

                    3

                    具有履行合同所必需的設(shè)備和專業(yè)技術(shù)能力;

                     

                    提供證明材料或承諾

                    4

                    有依法繳納稅收和社會保障資金的良好記錄;

                     

                    提供稅務(wù)登記證(如有)和最近期的依法繳納稅收的憑據(jù),最近期的依法繳納社會保險的憑據(jù)(專用收據(jù)或社會保險繳納清單),依法免稅或不需要繳納社會保障資金的供應(yīng)商,應(yīng)提供對應(yīng)證明文件

                    5

                    參加采購活動前三年內(nèi),在經(jīng)營活動中沒有重大違法記錄。

                     

                    提供書面聲明函

                    6

                    法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他條件。

                     

                     

                    響應(yīng)單位:(單位蓋章)

                    法定代表人或委托代理人:(簽字或蓋章)

                    日期:                

                     

                    (全文完) 

                     
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